歯周組織再生療法ガイドライン2023から読み解く 第1回「再生療法とは？――ガイドラインが示す考え方と術式の全体像」

歯周病が進行すると、歯を支える顎の骨（歯槽骨）や歯と骨をつなぐ歯根膜が破壊されていきます。かつて歯科医療の常識では「一度失った歯周組織は二度と元には戻らない」とされ、進行した歯周病は抜歯がやむを得ないと考えられてきました。しかし1990年代以降、再生医療の発展とともに「歯周組織再生療法（Periodontal Regeneration Therapy）」が確立され、現在では一定の条件を満たせば失われた骨や歯根膜を回復させることが可能になっています。

2023年に日本歯周病学会が改訂した『歯周組織再生療法ガイドライン2023』は、エビデンス（科学的根拠）の水準を明確に整理し、どの術式をどのような患者に適応すべきかという臨床判断の基準を体系化した、歯周病治療における極めて重要な指針です。本シリーズでは全5回にわたって、このガイドラインを軸に再生療法の基礎から臨床応用までを丁寧に解説します。武蔵小金井のハーヴェスト歯科・矯正歯科では、ガイドラインに沿った歯周組織再生療法を提供しています。第1回となる今回は、再生療法そのものの基本概念、ガイドライン2023の位置づけ、4つの主要術式の概要、そして適応条件と限界について詳しくお伝えします。

歯周組織が失われるとはどういうことか

歯周病は、歯周ポケットに蓄積した歯周病菌（Porphyromonas gingivalisなど）による感染が引き金となり、宿主側の免疫反応との相互作用によって慢性的な炎症が続く疾患です。軽度の歯肉炎（Gingivitis）では歯肉（歯ぐき）のみが腫れて出血しますが、炎症が深部組織にまで及ぶと歯周炎（Periodontitis）となり、いわゆる「歯槽膿漏」へと進行します。

歯周組織は4つの構造から成り立っています。歯肉（Gingiva）は歯の周りを覆う粘膜で、外部からの感染を物理的に防御する役割を担います。歯根膜（Periodontal Ligament: PDL）は歯根と歯槽骨をつなぐ厚さ0.2〜0.3mmの靱帯組織で、噛む力を吸収・分散するクッションの役割と、咬合圧を感知する感覚受容器としての機能を持ちます。セメント質（Cementum）は歯根の表面を覆う薄い硬組織で、歯根膜のシャーピー線維がここに埋入することで歯と骨の結合が成り立っています。そして歯槽骨（Alveolar Bone）は歯を支える顎の骨であり、歯にかかる力を顎全体に伝える土台です。

これら4つが歯周病によって連鎖的に破壊されると、歯はぐらつき始め、咀嚼が困難になり、最終的には自然脱落あるいは抜歯に至ります。再生療法の目的は、この失われた組織を「本来の構造に近い形」で蘇らせ、歯を長く保存することにあります。

「修復」と「再生」は決定的に違う

歯周治療を理解する上で欠かせないのが「修復（Repair）」と「再生（Regeneration）」という2つの概念の区別です。

修復（Repair）は、失われた部位が線維性の結合組織や長い接合上皮で覆われて治癒した状態を指します。一見すると治っているように見えますが、本来の歯根膜・セメント質・歯槽骨の三層構造は復元されておらず、歯を支える機能は限定的です。従来のフラップ手術や歯肉切除術後に見られる治癒形態は基本的にこの「修復」です。

再生（Regeneration）は、新しい歯根膜・セメント質・歯槽骨が、もとの組織と同じ構造で再構築された状態をいいます。歯根膜のシャーピー線維が新生セメント質と新生歯槽骨に埋入し、咬合圧を生理的に吸収できる「機能する歯周組織」が戻る、これが真の意味での再生です。再生療法は、この「真の再生」を目指して開発された治療体系です。

ガイドライン2023では、各術式が「修復」にとどまるのか「再生」を達成しているのかを、組織学的エビデンスをもとに整理しています。完全な再生を全てのケースで実現できるわけではありませんが、適切な症例選択と術式選択により、限りなく再生に近い結果を得ることが可能になっています。

『歯周組織再生療法ガイドライン2023』とは

日本歯周病学会は2012年に最初の歯周組織再生療法ガイドラインを発表し、その後の研究進展を受けて2023年に大幅な改訂を行いました。主な改訂のポイントは、(1) 2016年に保険収載されたFGF-2製剤（リグロス®）に関する日本国内のエビデンスを反映、(2) エムドゲイン®・GTR法・骨移植術の長期エビデンスを再評価、(3) Minds（公益財団法人日本医療機能評価機構）の診療ガイドライン作成手法に準拠し、推奨度とエビデンスレベルを明確化、(4) 適応症と禁忌の判断基準を具体化、の4点です。

このガイドラインは歯科医師が日常臨床で使用するだけでなく、患者さんに対する説明資料の根拠としても活用されています。エビデンスに基づく治療を希望される患者さんにとっても、自分の受ける治療がどのような科学的裏付けを持つのか知る上で重要な文書です。

再生療法の4つの主要術式

ガイドライン2023で取り上げられている主要な術式は以下の4つです。

① FGF-2製剤（リグロス®）
線維芽細胞増殖因子-2（FGF-2、トラフェルミン）を有効成分とする日本発の歯周組織再生剤で、2016年に世界に先駆けて保険適用となりました。歯根膜細胞・骨芽細胞・血管内皮細胞を活性化し、複数の経路から再生を促進します。詳細は第2回で解説します。

② エムドゲイン®（EMD）
1996年にスウェーデンで開発され、世界60カ国以上で使用されている歯周組織再生材料です。ブタの歯胚から抽出したエナメルマトリックスタンパク質を主成分とし、歯の発生過程を模倣して再生を誘導します。30年以上の臨床エビデンスを持つ点が大きな特徴です。日本では自費診療となります。詳細は第3回で解説します。

③ GTR法（組織誘導再生法）
骨欠損部にメンブレン（遮断膜）を設置し、上皮細胞や線維芽細胞の早期侵入を防ぐことで、歯根膜細胞と骨芽細胞が優先的に増殖できる「再生空間」を確保する術式です。1980年代から研究されてきた歴史ある方法で、現在では吸収性メンブレンを用いた手法が主流です。詳細は第4回で解説します。

④ 骨移植術
骨欠損部に骨移植材（自家骨・他家骨・異種骨・人工骨）を補填し、足場とすることで再生を支援する術式です。単独で用いるよりも、GTR法やエムドゲイン®と組み合わせて用いられることが多く、特に大きな骨欠損で有効です。詳細は第4回で解説します。

再生療法が適応される条件

再生療法はすべての歯周病患者に適応されるわけではありません。ガイドライン2023が示す大前提として、以下の要件をすべて満たすことが求められます。

1. 基本治療（SRP）が完了していること
スケーリング・ルートプレーニング（SRP）と呼ばれる歯石除去・根面清掃を完了し、歯肉の炎症が鎮静化していることが絶対条件です。炎症の残った状態で再生材料を入れても、感染により失敗します。

2. プラークコントロールが確立していること
O’Leary plaque indexで20%未満が一つの目安です。患者さんご自身の歯磨きが習慣化していなければ、再生療法は推奨されません。

3. 喫煙していないこと
喫煙は再生療法の最大のリスク因子の一つです。タバコのニコチンは末梢血管を収縮させ、組織への酸素・栄養供給を低下させるため、再生細胞の活動が著しく抑制されます。禁煙が困難な方は、まず禁煙外来の利用が推奨されます。

4. 全身状態が安定していること
特に糖尿病のコントロール（HbA1c 7.0%未満が望ましい）が再生の成否に直結します。免疫抑制剤の使用や悪性腫瘍の治療中も慎重な判断が必要です。

5. 骨欠損形態が適応に合致すること
縦型（垂直性）骨欠損で、欠損の壁が多く、深さが3mm以上あるケースが好適応です。X線写真とCT（コーンビームCT）で事前に詳細評価を行います。

再生療法の限界も正直に知っておく

再生療法には大きな可能性がある一方で、現実的な限界もあります。すべての骨欠損で再生が達成されるわけではなく、再生量には個人差があります。術後の再生は数ヶ月から数年かけて緩やかに進行しますが、永続的な維持には継続的なメンテナンスが不可欠です。さらに再生療法に成功しても、歯周病そのものが「治癒」したわけではなく、再発リスクは常に残ります。

ガイドライン2023はこれらの点について率直に示しており、「再生療法は歯を救うための有力な選択肢だが、基本治療・口腔衛生指導・術後の定期管理（SPT）と一体になって初めて意味をなす」というメッセージを明確に発信しています。

再生療法の治療の流れ

当院で行われる歯周組織再生療法の標準的な流れは次のとおりです。(1) 初診・歯周精密検査（ポケット深さ、出血、動揺、X線、必要に応じCT）、(2) 診断と治療計画の説明、(3) 基本治療（SRP、ブラッシング指導、生活習慣指導）、(4) 再評価（基本治療後の状態確認）、(5) 再生療法の適応判断と術式選択、(6) 手術（局所麻酔下、所要時間1〜2時間程度）、(7) 術後ケア（抗菌薬・鎮痛薬、術後2週間の食事と歯磨き指導）、(8) 抜糸（術後1〜2週）、(9) 定期メンテナンス（SPT、3〜6ヶ月ごと）。

歯周組織再生療法の歴史的発展

歯周組織再生療法の歴史は1970年代まで遡ります。Nyman、Karring、Gottlowらスウェーデンの研究者たちが、歯根膜由来の細胞のみが新付着を獲得できることを動物実験で示し、これが現代再生療法の出発点となりました。1980年代にGTR法が臨床応用され、1990年代後半にはエムドゲイン®が登場、2000年代以降は骨補填材の進化と複合療法が普及しました。そして2016年、日本発のFGF-2製剤「リグロス®」が世界に先駆けて保険収載され、再生療法はより多くの患者さんに届く治療となりました。約50年の研究と臨床の積み重ねが、今の歯周組織再生療法を支えています。

再生療法とインプラント・抜歯との比較

「抜歯してインプラントに置き換えれば早いのでは？」という疑問を持たれる方もいらっしゃいます。しかし、ご自身の天然歯には人工歯にない優れた特性があります。歯根膜は咬合圧を緩衝し、噛んだ感覚を脳に伝える固有受容器として機能します。インプラントは骨と直接結合（オッセオインテグレーション）するため、この歯根膜由来の感覚機能を持ちません。さらに天然歯は咬合変化に応じて生理的に動き、隣在歯との調和を保ちます。可能な限り天然歯を保存することは、長期的な口腔機能の観点から大きな意義があります。再生療法は、抜歯やインプラントの前に検討すべき選択肢として、ガイドラインでも重視されています。

当院（武蔵小金井ハーヴェスト歯科・矯正歯科）の歯周組織再生療法

当院では、歯周組織再生療法を希望される患者さんに対して、まず精密な歯周検査（プロービング・X線・必要に応じてコーンビームCT）を行い、ガイドライン2023に沿って適応の有無を判断します。適応が認められる場合は、基本治療の完了を確認した上で、骨欠損形態と患者さんのご希望（保険診療を希望か、より長期エビデンスのある自費材料を希望か）に応じて術式を選択します。

手術後は3〜6ヶ月ごとの定期管理（SPT：サポーティブペリオドンタルセラピー）を継続し、再生された組織を長期にわたり維持するためのサポートを丁寧に行っています。「もう抜くしかない」と他院で言われた歯でも、適応条件が合えば保存できる可能性があります。判断に迷われている方はセカンドオピニオンとしてのご相談も歓迎しています。

よくあるご質問（FAQ）

Q1. 再生療法は痛いですか？
手術中は局所麻酔を用いるため痛みはありません。術後は鎮痛薬でコントロール可能な範囲の腫れと痛みが2〜3日続くことが一般的です。

Q2. 治療期間はどのくらいかかりますか？
基本治療を含めると初診から手術まで2〜3ヶ月、術後の再生が安定するまでさらに6ヶ月〜1年かかります。

Q3. 健康保険は使えますか？
FGF-2製剤（リグロス®）を用いた再生療法は保険適用です。エムドゲイン®や一部のメンブレン・骨補填材は自費診療となります。

Q4. 「もう抜くしかない」と言われた歯でも保存できますか？
骨欠損の形態と全身状態によっては可能です。当院ではセカンドオピニオンの相談も承っています。

まとめ――再生療法は「チームプレー」

歯周組織再生療法は、進行した歯周病に対して「抜歯」という最後の選択を回避できる可能性を開いた、現代歯周治療における画期的な技術です。しかしそれは手術単独で成り立つものではなく、基本治療・口腔衛生指導・喫煙や生活習慣の見直し・術後の定期管理が一体となって初めて成果を発揮します。歯科医師・歯科衛生士・患者さんが同じ方向を向いて取り組む「チームプレー」こそが、再生療法を成功に導く最大の鍵です。

次回（第2回）では、日本発の世界初FGF-2歯周組織再生薬として注目される「リグロス®」について、その作用機序・臨床エビデンス・適応の判断基準を詳しく解説します。歯周病や再生療法に関するご相談は、武蔵小金井のハーヴェスト歯科・矯正歯科の歯周病外来までお気軽にお問い合わせください。